六、围手术期管理及常见手术并发症的处理
1.围手术期药物的应用：颅内外大动脉非急性闭塞的原因较多，除了常见的动脉粥样硬化以外，还包括动脉夹层、血管炎等。因此，术前应当分析可能的原因，从而选择合适的治疗方案。对于动脉粥样硬化导致的非急性闭塞，考虑介入再通治疗时，应当完善围手术期的药物应用。
术前3~5 d给予双重抗血小板药物治疗。常用的方案为阿司匹林（100 mg/d）联用氯吡格雷（75 mg/d）。对于阿司匹林不耐受的患者，可更换为替格瑞洛或西洛他唑等。同时参考CYP 2C19 * 2等位基因多态性检测结果，对于氯吡格雷抵抗的患者，可增加药物剂量。对于同时存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗的患者，分析具体原因后，可换用药物如替格瑞洛，或加用其他种类药物，如GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药及磷酸二酯酶抑制药。术前可以考虑参考常用的血小板功能检测方法，如光比浊法、流式细胞仪、VerifyNow检查和血栓弹力图等，但各种方法均存在利弊。
强化他汀治疗对于稳定斑块具有重要作用。当患者不能耐受他汀类药物时，可使用烟酸类、贝特类及胆固醇吸收抑制剂等其他种类降脂药物，但上述药物在介入治疗中能否有效预防卒中复发仍不明确［39］。
脑血管非急性闭塞同时合并房颤患者，抗凝治疗应遵照CHA2DS2-VASc评分来选择。若出现闭塞血管供血区域缺血事件发作，考虑行再通治疗时，术前及术后予以双重抗血小板治疗时，可考虑暂停抗凝药物，并于术后3个月，更换为抗凝治疗方案，以减少出血及栓塞风险［40］。
在行血管内介入治疗前可以不停用二甲双胍，但应密切监测肾功能，造影后应连续两日检验血清肌酐（Scr），若Scr值比造影前上升26.5 μmol/L，则考虑对比剂肾病发生，应立即停用二甲双胍，直至肾功能恢复至基础水平，方可重新开始二甲双胍治疗。
早期的高强度降压可能会加重脑灌注不足，并引发临床症状加重及脑卒中复发，但尚缺乏临床研究证据［41, 42］。高龄、颅内外血管中重度狭窄且伴有明显脑灌注受损的患者，应结合患者平时血压状况，谨慎降压，通常收缩压降压目标不低于140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［43］。闭塞再通术成功后应控制血压，防止高灌注损伤。
对于有条件的中心，行闭塞再通术时可考虑全麻下进行。对于无全麻条件的中心，可在局麻下完成手术，并予以适当镇静。术者需在术中密切观察患者的生命体征及反应情况，并予以适当处理。
2.常见的手术并发症及处理：颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗的常见并发症包括夹层、穿支动脉闭塞、高灌注综合征、血管穿孔、血管再狭窄/闭塞等，相对于颅外动脉，颅内动脉的血管内介入治疗存在更多的风险［44］。
夹层常发生于两个部位：闭塞近心端的正常血管和闭塞段。闭塞近心端夹层的预防，要求操作轻柔，进入颅内血管时改用微导管、微导丝内衬同轴上5 F指引导管或5 F中间指引导管上行可有效避免这种夹层的发生。闭塞段夹层通常是在闭塞段开通过程中发生，常是微导丝、微导管等进入血管壁间所致。预防该并发症需术前仔细研究闭塞近端的形态和结构，预计好最佳的微导丝探索开通点和通道，无计划地盲目用微导丝在闭塞段钻探易导致夹层。降低该并发症的关键是术中及时判别微导丝、微导管进入夹层，若及时发现和撤回微导丝、微导管常，损害不大。
穿支动脉闭塞是血管介入再通治疗围手术期的常见并发症，斑块移位、破裂、挤压，均可造成闭塞血管邻近或次级分支血管闭塞［36］。如闭塞发生在大血管，应立即予以介入取栓，或根据经验给予动脉内推注替罗非班。
高灌注综合征是由于血管长期闭塞，破坏了脑血管的储备功能，当血管再通后，同侧脑血流量显著增加，导致脑水肿、头痛、癫痫，甚至出现颅内出血和蛛网膜下腔出血。既往研究提示血压控制不佳、侧支循环差是发生高灌注综合征的危险因素［45］。为减少高灌注风险，应严格控制围手术期血压。
血管穿孔多由于导丝头端在前进过程中穿透动脉壁所致，因此，在再通过程中需时刻关注导丝头端位置。血管穿孔后，予以弹簧圈治疗或球囊封堵并及时中和肝素可能是安全有效的［32］。未来，较软的亲水涂层导丝和可追踪的亲水导丝的发展可能使再通治疗更加安全。
血管再狭窄/闭塞是血管内治疗常见并发症，与新发卒中事件密切相关。血管内膜增生、术中内膜损伤、术后不充分的抗血小板聚集治疗均可能使血管发生再狭窄/闭塞。此外，在血管再通过程中，血管成角过大，导丝反复尝试穿透血栓，可能进入血管内膜下导致夹层的发生，使血管发生再狭窄/闭塞。因此，术中要注意操作轻柔，仔细辨认血管真腔减少动脉夹层风险。导丝穿透血栓，导致血栓破裂发生远端部位栓塞也是手术常见并发症，术中应注意全身肝素化。
推荐意见：
1.患者于术前给予双重抗血小板药物治疗，尽早启动强化他汀治疗。
2.对于脑血管非急性闭塞合并心房纤颤患者，应根据CHA2DS2-VASc评分，进行抗凝治疗。对于拟行介入治疗且合并心房纤颤的患者，术前及术后予以双重抗血小板治疗时，权衡出血风险，酌情停用抗凝药物。
3.行血管内介入治疗前可以不停用二甲双胍，但应密切监测肾功能，术后停用二甲双胍，复查肾功能恢复至基础水平后，重新开始二甲双胍治疗。
4.为减少高灌注风险，应严格控制围手术期血压。
5.血管穿孔后予以弹簧圈治疗或球囊封堵并及时中和肝素是可行的。
6.若术中出现远端大血管栓塞事件，需积极取栓。若术中出现管壁夹层形成，应权衡获益，适时终止手术，必要时植入支架。
执笔：刘新峰；韩云飞；朱武生；刘锐
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